Приложение 1

к приказу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Изобильненская районная стоматологическая поликлиника»

от 18 декабря 2017 года № 138-П

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

проживающий (ая) по адресу_______________________________________________________ ,

(по месту регистрации)

паспорт ______________________________________________________________________,

(серия, номер, дата выдачи

_____________________________________________________________________________,

наименование выдавшего органа)

в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.2006 г. «О персональных данных» № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку государственным бюджетным учреждением здравоохранения Ставропольского края «Изобильненская районная стоматологическая поликлиника» (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, мобильный телефон, реквизиты полиса ОМС, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг, при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную
тайну
.

В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных.

Оператор вправе поручить обработку моих персональных данных c правами осуществлять все действия включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение ГБУЗ СО «Медицинский информационно-аналитический центр», 620078, г. Екатеринбург ул. Гагарина 53; ГБУ СО ОПЕРАТОР «ЭЛЕКТРОННОГО ПРАВИТЕЛЬСТВА» 620094, Россия, Свердловская область, Екатеринбург, ул. Большакова, 105; ООО «Фирма «Эскейп», 129010, г. Москва, Проспект Мира, д. 16, стр. 2; ООО «Ай-Новус», 420061, г. Казань, ул. Сеченова 19; ООО «Медотрейд», 117997, г. Москва, ул. Вавилова, д. 69/75, оф. 1101; ООО «ПАРУС-Екатеринбург» (Региональный офис), 620014, г. Екатеринбург, ул. Маршала Жукова, д.13; ОАО «Ростелеком», 191002, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Достоевского, д. 15 с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будет осуществляться лицом, обязанным сохранять конфиденциальность.

Я предоставляю право Оператору осуществлять, на указанные мной мобильный телефонный номер и адрес электронной почты, информирование о произведенной записи на прием к врачу, об отмене / перенесении планируемого приема в связи с изменением расписания работы специалистов.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (двадцать пять лет для поликлиники).

Разрешаю предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам (Ф.И.О): _______________________________________________________________________________________

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной «___»________________ 20___г. и действует до окончания сроков хранения первичной медицинской документации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

Мобильный телефон(ы)
_____________________ (в случае если контактный телефон не указывается смс –
информирование поступать не будет)

Почтовый адрес ___________________

Адрес электронной почты
___________________________ (в случае если адрес электронной почты не указывается информирование на е-mail поступать не будет)

Подпись субъекта персональных данных _____________________


Приложение 2

к приказу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Изобильненская районная стоматологическая поликлиника»

от 18 декабря 2017 года № 138-П

Перечень работников, обеспечивающих получение согласия пациентов

на обработку персональных данных в государственном бюджетном

учреждении здравоохранения Ставропольского края «Изобильненская

районная стоматологическая поликлиника»

№п/п

Ф.И.О.

Должность

1.

Чуриков Юрий Андреевич

главный врач, врач-стоматолог ортопед

2.

Агеева Марина Григорьевна

врач-стоматолог

3.

Бочко Елена Викторовна

врач-стоматолог

4.

Бурая Мария Сергеевна

врач-стоматолог детский

5.

Ганина Елена Игоревна

заведующая лечебным отделением, врач-стоматолог

6.

Дударева Юлия Николаевна

врач-стоматолог

7.

Егоров Сергей Игоревич

врач-стоматолог

8.

Крекшина Ксения Юрьевна

врач-стоматолог

9.

Калиманова Анна Андреевна

врач-стоматолог

10.

Кизилова Светлана Михайловна

врач-стоматолог ортопед

11.

Мещеряков Александр Александрович

врач-стоматолог

12.

Мягкий Павел Николаевич

врач- стоматолог хирург

13.

Овчинникова Галина Александровна

заместитель главного врача по медицинской части, врач-стоматолог терапевт

14.

Рыжкова Наталья Николаевна

врач-стоматолог-детский

15.

Савченко Павел Николаевич

зубной врач

16.

Солдатов Олег Георгиевич

врач-стоматолог

17.

Ченцова Ольга Сергеевна

врач-стоматолог терапевт

18.

Четверикова Оксана Юрьевна

врач-стоматолог

19.

Чуриков Владимир Андреевич

врач-стоматолог

20.

Чурикова Виктория Юрьевна

врач-стоматолог

21.

Блужина Инна Николаевна

рентгенолаборант

22.

Мерзлякова Марина Григорьевна

рентгенолаборант

23.

Шипулина Марина Михайловна

Зубной врач

24.

Ряполов Виктор Васильевич

врач-стоматолог

25.

Ильков Виктор Павлович

врач-стоматолог

26.

Лазырина Мария Алексеевна

врач-стоматолог

27.

Ивакина Наталья Петровна

зубной врач

28.

Ряполова Ольга Васильевна

врач-стоматолог

29.

Иванчева Елена Николаевна

врач-стоматолог

30.

Гутенев Сергей Иванович

врач-стоматолог

31.

Атанасова Лариса Николаевна

врач-стоматолог-терапевт

32.

Иванова Анжелика Викторовна

врач-стоматолог

33.

Мирошниченко Людмила Васильевна

врач-стоматолог

34.

Мещеряков Александр Михайлович

врач-стоматолог

35.

Алмазова Нелли Викторовна

зубной врач

36.

Кравченко Сергей Викторович

врач-стоматолог

37.

Михина Оксана Анатольевна

врач-стоматолог

Заместитель главного врача

по медицинской части
Г.А. Овчинникова


Вернуться на главную...

ВЕРСИЯ ДЛЯ СЛАБОВИДЯЩИХ









Мобильное приложение Единого портала здравоохранения Ставропольского края

Наш опрос

Как вы оцениваете качество обслуживания?




Результаты

Погода в Изобильном