Форма информированного согласия пациента на обработку персональных данных в ГБУЗ СК «Изобильненская РСП»

Просмотр->

Приложение

к приказу ГБУЗ СК «Изобильненская РСП» от 07 сентября 2018 г. № 133-п

Форма информированного согласия пациента на обработку персональных данных в ГБУЗ СК «Изобильненская РСП»

Я, нижеподписавшийся ________________________________________

__________________________________________________________________

паспорт номер _______ серия _______ дата выдачи ______________________

выдан ____________________________________________________________

проживающий (-ая) по адресу ________________________________________

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона «О персональных данных» № 152-ФЗ от 27.07.2006 г., статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» я подтверждаю своё согласие на обработку (а также иные операции с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу (указанным в настоящем информированном согласии организациям), обезличивание, блокирование, уничтожение) ГБУЗ СК «Изобильненская РСП», находящейся по адресу 356140, г.Изобильный, ул. Сиреневая, д.29 (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности, в том числе свидетельства о рождении), реквизиты полиса ОМС/ДМС, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), место работы, учебы, данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью и другую информацию - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг по договору, осуществление иных, связанных с этим мероприятий, а также в целях организации внутреннего учета Оператора, при условии сохранения врачебной тайны (или – при условии, что эта обработка осуществляется лицом, уполномоченным Оператором и обязанным сохранять профессиональную тайну).

Я предоставляю Оператору право осуществлять следующие способы обработки персональных данных: с использованием бумажных носителей, в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом.

Я предоставляю Оператору право обрабатывать персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по договору ОМС/ДМС, договору оказания платных медицинских услуг; осуществлять обмен (прием и передачу) персональными данными со страховой медицинской организацией, организацией - заказчиком медицинских услуг во исполнение своих обязательств по договору ДМС, договору оказания платных медицинских услуг с использованием машинных носителей информации, по защищённому каналу связи и (или) документы на бумажных носителях, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, без специального уведомления меня об этом, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную (служебную) тайну.

Я предоставляю Оператору право на обмен (приём и передачу) всеми моими персональными данными со страховыми организациями, территориальным фондом ОМС, Министерством Здравоохранения Российской Федерации, Федеральным сегментом Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, с Министерством Здравоохранения Ставропольского края, с ГБУЗ СК «МИАЦ», а также с иными подведомственными Министерству Здравоохранения Ставропольского края медицинскими организациями, с использованием машинных носителей или по защищённым каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их приём и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

В процессе оказания Оператором мне медицинских услуг я предоставляю право уполномоченным медицинским работникам передавать мои персональные данные, в том числе составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора в интересах обследования, лечения и внутреннего учета Оператора.

Срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения медицинской карты стоматологического больного и составляет двадцать пять лет. Передача персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие действует бессрочно, и может быть отозвано мною путем направления в адрес Оператора соответствующего письменного документа (по почте заказным письмом с уведомлением о вручении) либо путем вручения лично под расписку представителю Оператора.

Подпись субъекта персональных данных ________________________

Дата: «_______»______________ 20___ г.

Приложение 2

к приказу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Изобильненская районная стоматологическая поликлиника»

от 18 декабря 2017 года № 138-П

Перечень работников, обеспечивающих получение согласия пациентов

на обработку персональных данных в государственном бюджетном

учреждении здравоохранения Ставропольского края «Изобильненская

районная стоматологическая поликлиника»

№п/п

Ф.И.О.

Должность

1.

Чуриков Юрий Андреевич

главный врач, врач-стоматолог ортопед

2.

Агеева Марина Григорьевна

врач-стоматолог

3.

Бочко Елена Викторовна

врач-стоматолог

4.

Бурая Мария Сергеевна

врач-стоматолог детский

5.

Ганина Елена Игоревна

заместитель главного врача по медицинской части

6.

Дударева Юлия Николаевна

заведующая лечебно-профилактическим отделением

7.

Егоров Сергей Игоревич

врач-стоматолог

8.

Солдатов Александр Олегович

врач-стоматолог

9.

Калиманова Анна Андреевна

врач-стоматолог

10.

Сидельникова Светлана Сергеевна

врач-стоматолог

11.

Мягкий Павел Николаевич

врач- стоматолог хирург

12.

Рыжкова Наталья Николаевна

врач-стоматолог-детский

13.

Савченко Павел Николаевич

зубной врач

14.

Солдатов Олег Георгиевич

врач-стоматолог

15.

Ченцова Ольга Сергеевна

врач-стоматолог терапевт

16.

Четверикова Оксана Юрьевна

врач-стоматолог

17.

Чуриков Владимир Андреевич

врач-стоматолог

18.

Шишманиди Виктория Юрьевна

врач-стоматолог

19.

Блужина Инна Николаевна

рентгенолаборант

20.

Мерзлякова Марина Григорьевна

рентгенолаборант

21.

Шипулина Марина Михайловна

Зубной врач

22.

Ряполов Виктор Васильевич

врач-стоматолог

23.

Ильков Виктор Павлович

врач-стоматолог

24.

Лазырина Мария Алексеевна

врач-стоматолог

25.

Ивакина Наталья Петровна

зубной врач

26.

Ряполова Ольга Васильевна

врач-стоматолог

27.

Иванчева Елена Николаевна

врач-стоматолог

28.

Гутенев Сергей Иванович

врач-стоматолог

29.

Атанасова Лариса Николаевна

врач-стоматолог-терапевт

30.

Иванова Анжелика Викторовна

врач-стоматолог

31.

Мирошниченко Людмила Васильевна

врач-стоматолог

32.

Мещеряков Александр Михайлович

врач-стоматолог

33.

Алмазова Нелли Викторовна

зубной врач

34.

Кравченко Сергей Викторович

врач-стоматолог

35.

Михина Оксана Анатольевна

врач-стоматолог

Заместитель главного врача

по медицинской части
Е.И.Ганина


Вернуться на главную...

ВЕРСИЯ ДЛЯ СЛАБОВИДЯЩИХ
>
>








Наш опрос

Как вы оцениваете качество обслуживания?




Результаты

Погода в Изобильном