Форма информированного согласия пациента на обработку персональных данных в ГБУЗ СК «Изобильненская РСП»

Просмотр->

Приложение

к приказу ГБУЗ СК «Изобильненская РСП» от 07 сентября 2018 г. № 133-п

Форма информированного согласия пациента на обработку персональных данных в ГБУЗ СК «Изобильненская РСП»

Я, нижеподписавшийся ________________________________________

__________________________________________________________________

паспорт номер _______ серия _______ дата выдачи ______________________

выдан ____________________________________________________________

проживающий (-ая) по адресу ________________________________________

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона «О персональных данных» № 152-ФЗ от 27.07.2006 г., статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» я подтверждаю своё согласие на обработку (а также иные операции с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу (указанным в настоящем информированном согласии организациям), обезличивание, блокирование, уничтожение) ГБУЗ СК «Изобильненская РСП», находящейся по адресу 356140, г.Изобильный, ул. Сиреневая, д.29 (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности, в том числе свидетельства о рождении), реквизиты полиса ОМС/ДМС, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), место работы, учебы, данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью и другую информацию - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг по договору, осуществление иных, связанных с этим мероприятий, а также в целях организации внутреннего учета Оператора, при условии сохранения врачебной тайны (или – при условии, что эта обработка осуществляется лицом, уполномоченным Оператором и обязанным сохранять профессиональную тайну).

Я предоставляю Оператору право осуществлять следующие способы обработки персональных данных: с использованием бумажных носителей, в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом.

Я предоставляю Оператору право обрабатывать персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по договору ОМС/ДМС, договору оказания платных медицинских услуг; осуществлять обмен (прием и передачу) персональными данными со страховой медицинской организацией, организацией - заказчиком медицинских услуг во исполнение своих обязательств по договору ДМС, договору оказания платных медицинских услуг с использованием машинных носителей информации, по защищённому каналу связи и (или) документы на бумажных носителях, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, без специального уведомления меня об этом, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную (служебную) тайну.

Я предоставляю Оператору право на обмен (приём и передачу) всеми моими персональными данными со страховыми организациями, территориальным фондом ОМС, Министерством Здравоохранения Российской Федерации, Федеральным сегментом Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, с Министерством Здравоохранения Ставропольского края, с ГБУЗ СК «МИАЦ», а также с иными подведомственными Министерству Здравоохранения Ставропольского края медицинскими организациями, с использованием машинных носителей или по защищённым каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их приём и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

В процессе оказания Оператором мне медицинских услуг я предоставляю право уполномоченным медицинским работникам передавать мои персональные данные, в том числе составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора в интересах обследования, лечения и внутреннего учета Оператора.

Срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения медицинской карты стоматологического больного и составляет двадцать пять лет. Передача персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие действует бессрочно, и может быть отозвано мною путем направления в адрес Оператора соответствующего письменного документа (по почте заказным письмом с уведомлением о вручении) либо путем вручения лично под расписку представителю Оператора.

Подпись субъекта персональных данных ________________________

Дата: «_______»______________ 20___ г.

Приложение 2

к приказу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Изобильненская районная стоматологическая поликлиника»

от 18 декабря 2017 года № 138-П

Перечень работников, обеспечивающих получение согласия пациентов

на обработку персональных данных в государственном бюджетном

учреждении здравоохранения Ставропольского края «Изобильненская

районная стоматологическая поликлиника»

№п/п

Ф.И.О.

Должность

1.

Чуриков Юрий Андреевич

главный врач, врач-стоматолог ортопед

2.

Агеева Марина Григорьевна

врач-стоматолог

3.

Бочко Елена Викторовна

врач-стоматолог

4.

Бурая Мария Сергеевна

врач-стоматолог детский

5.

Ганина Елена Игоревна

заведующая лечебным отделением, врач-стоматолог

6.

Дударева Юлия Николаевна

врач-стоматолог

7.

Егоров Сергей Игоревич

врач-стоматолог

8.

Крекшина Ксения Юрьевна

врач-стоматолог

9.

Калиманова Анна Андреевна

врач-стоматолог

10.

Кизилова Светлана Михайловна

врач-стоматолог ортопед

11.

Мещеряков Александр Александрович

врач-стоматолог

12.

Мягкий Павел Николаевич

врач- стоматолог хирург

13.

Овчинникова Галина Александровна

заместитель главного врача по медицинской части, врач-стоматолог терапевт

14.

Рыжкова Наталья Николаевна

врач-стоматолог-детский

15.

Савченко Павел Николаевич

зубной врач

16.

Солдатов Олег Георгиевич

врач-стоматолог

17.

Ченцова Ольга Сергеевна

врач-стоматолог терапевт

18.

Четверикова Оксана Юрьевна

врач-стоматолог

19.

Чуриков Владимир Андреевич

врач-стоматолог

20.

Чурикова Виктория Юрьевна

врач-стоматолог

21.

Блужина Инна Николаевна

рентгенолаборант

22.

Мерзлякова Марина Григорьевна

рентгенолаборант

23.

Шипулина Марина Михайловна

Зубной врач

24.

Ряполов Виктор Васильевич

врач-стоматолог

25.

Ильков Виктор Павлович

врач-стоматолог

26.

Лазырина Мария Алексеевна

врач-стоматолог

27.

Ивакина Наталья Петровна

зубной врач

28.

Ряполова Ольга Васильевна

врач-стоматолог

29.

Иванчева Елена Николаевна

врач-стоматолог

30.

Гутенев Сергей Иванович

врач-стоматолог

31.

Атанасова Лариса Николаевна

врач-стоматолог-терапевт

32.

Иванова Анжелика Викторовна

врач-стоматолог

33.

Мирошниченко Людмила Васильевна

врач-стоматолог

34.

Мещеряков Александр Михайлович

врач-стоматолог

35.

Алмазова Нелли Викторовна

зубной врач

36.

Кравченко Сергей Викторович

врач-стоматолог

37.

Михина Оксана Анатольевна

врач-стоматолог

Заместитель главного врача

по медицинской части
Г.А. Овчинникова


Вернуться на главную...

ВЕРСИЯ ДЛЯ СЛАБОВИДЯЩИХ










Мобильное приложение Единого портала здравоохранения Ставропольского края

Наш опрос

Как вы оцениваете качество обслуживания?




Результаты

Погода в Изобильном