Форма информированного согласия пациента на обработку персональных данных в ГБУЗ СК «Изобильненская РСП»Просмотр->
Форма информированного согласия пациента на обработку персональных данных в ГБУЗ СК «Изобильненская РСП»
Я, нижеподписавшийся ________________________________________ __________________________________________________________________ паспорт номер _______ серия _______ дата выдачи ______________________ выдан ____________________________________________________________ проживающий (-ая) по адресу ________________________________________ в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона «О персональных данных» № 152-ФЗ от 27.07.2006 г., статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» я подтверждаю своё согласие на обработку (а также иные операции с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу (указанным в настоящем информированном согласии организациям), обезличивание, блокирование, уничтожение) ГБУЗ СК «Изобильненская РСП», находящейся по адресу 356140, г.Изобильный, ул. Сиреневая, д.29 (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности, в том числе свидетельства о рождении), реквизиты полиса ОМС/ДМС, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), место работы, учебы, данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью и другую информацию - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг по договору, осуществление иных, связанных с этим мероприятий, а также в целях организации внутреннего учета Оператора, при условии сохранения врачебной тайны (или – при условии, что эта обработка осуществляется лицом, уполномоченным Оператором и обязанным сохранять профессиональную тайну). Я предоставляю Оператору право осуществлять следующие способы обработки персональных данных: с использованием бумажных носителей, в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом. Я предоставляю Оператору право обрабатывать персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по договору ОМС/ДМС, договору оказания платных медицинских услуг; осуществлять обмен (прием и передачу) персональными данными со страховой медицинской организацией, организацией - заказчиком медицинских услуг во исполнение своих обязательств по договору ДМС, договору оказания платных медицинских услуг с использованием машинных носителей информации, по защищённому каналу связи и (или) документы на бумажных носителях, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, без специального уведомления меня об этом, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную (служебную) тайну. Я предоставляю Оператору право на обмен (приём и передачу) всеми моими персональными данными со страховыми организациями, территориальным фондом ОМС, Министерством Здравоохранения Российской Федерации, Федеральным сегментом Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, с Министерством Здравоохранения Ставропольского края, с ГБУЗ СК «МИАЦ», а также с иными подведомственными Министерству Здравоохранения Ставропольского края медицинскими организациями, с использованием машинных носителей или по защищённым каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их приём и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну. В процессе оказания Оператором мне медицинских услуг я предоставляю право уполномоченным медицинским работникам передавать мои персональные данные, в том числе составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора в интересах обследования, лечения и внутреннего учета Оператора. Срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения медицинской карты стоматологического больного и составляет двадцать пять лет. Передача персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. Настоящее согласие действует бессрочно, и может быть отозвано мною путем направления в адрес Оператора соответствующего письменного документа (по почте заказным письмом с уведомлением о вручении) либо путем вручения лично под расписку представителю Оператора.
Подпись субъекта персональных данных ________________________
Дата: «_______»______________ 20___ г.
Перечень работников, обеспечивающих получение согласия пациентов на обработку персональных данных в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Ставропольского края «Изобильненская районная стоматологическая поликлиника»
Заместитель главного врача по медицинской части |
> 
> 
